Berikut contoh surat pernyataan independen sehubungan dengan tata kelola Bank Perkreditan Rakyat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Dengan ini menyatakan bahwa:
SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN
PT. / PD / KOEPRASI *) BPR..........................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
| Nama | : ____________________________ |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : ____________________________ |
| Alamat Domisili (Copy KTP/ SIM Terlampir | : ____________________________ |
| Nomor Telepon Rumah | : ____________________________ |
| Jabatan | : ____________________________ |
| Nama Perusahaan | : ____________________________ |
| Nomor Telepon Perusahaan | : ____________________________ |
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Tidak memiliki hubungan keuangan, hubungan kepengurusan, kepemilikan saham dan/atau hubungan keluarga dengan anggota Dewan Komisaris lainnya, Direksi dan/atau pemegang saham pengendali atau hubungan lain yang dapat mempengaruhi kemampuan saya untuk bertindak independen sebagaimana diatur dalam ketentuan Penerapan Tata Kelola bagi Bank Perkreditan Rakyat.
- Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya memiliki hubungan-hubungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas, maka saya bersedia melepaskan jabatan Komisaris Independen saya dan bersedia untuk diganti.
Tempat, tanggal, bulan, tahun
| Mengetahui Nama Lengkap Direktur Utama BPR ...... | Materai Nama Lengkap |