Daftar Isian Calon Pemegang Saham Pengendali BPR Perorangan

Syarat lain sebagai kelengkapan dalam pengajuan bagi calon PSP Pemegang Saham Pengendali di BPR untuk perorangan sebagaimana dalam Lampiran II SEOJK Nomor 16 tentang Bank Perkreditan Rakyat, setidaknya terdapat 34 isian yang wajib diisi yaitu:

DAFTAR ISIAN BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP) BPR PERORANGAN

1. Nama Lengkap (termasuk alias)
2. Nama lain (apabila ada)
3. Tempat/ Tanggal Lahir
4. Alamat sesuai bukti identitas diri
5. Alamat domisili/korespondensi(apabila berbeda dengan alamat sesuai angka 4)
6. Kualifikasi profesi Saudara dan periode waktunya. (sebutkan secara lengkap)
7. Jelaskan profesi/aktivitas bisnis dan keanggotaan profesi Saudara dalam dua tahun terakhir. Jelaskan termasuk nama perusahaan, bidang usaha, jabatan, asosiasi profesi yang diikuti dan informasi lain yang relevan.
8. NPWP
9. Sebutkan jumlah seluruh harta Saudara pada akhir Desember tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung)
10. Sebutkan jumlah seluruh kewajiban Saudara pada akhir Desember tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung)
11. Sebutkan pendapatan atau penghasilan Saudara dalam 3 tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung)
12. Sebutkan pembayaran pajak penghasilan Saudara dalam 3 tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung)
13. Sebutkan perkiraan pendapatan yang akan diperoleh dalam tahun berjalan.
14. Jelaskan sumber dana yang akan Saudara gunakan untuk membeli saham BPR. (Sebutkan sumbernya)
15. Jelaskan perusahaan yang Saudara miliki (secara langsung dan tidak langsung/nominee).
16. Jelaskan kewajiban dan tanggungjawab Saudara pada perusahaan tersebut.
17. Apakah Saudara saat ini berperan sebagai PSP pada perusahaan non bank?
18. Apakah saat ini Saudara merupakan PSP pada bank lain? Jelaskan
19. Apakah perusahaan non bank pada pertanyaan no.17dan atau bank lain pada pertanyaan no.18 memiliki hubungan bisnis dengan BPR yang sahamnya akan Saudara beli? Jelaskan jenis hubungan bisnisnya secara detail.
20. Apakah Saudara berniat membeli saham tersebut dengan tujuan untuk investasi jangka panjang strategic (strategic partner)? Jika tidak, jelaskan.
21. Apakah saat ini Saudara telah memiliki saham pada BPR yang sahamnya akan Saudara beli tersebut. Jelaskan detail dengan komposisinya.
22. Berapa banyak saham yang yang akan Saudara beli? Berapa nilai pembeliannya? Berapa porsinya dari keseluruhan saham BPR?
23. Apabila Saudara telah memiliki saham BPR tersebut sebelumnya, berapa porsinya jika ditambah dengan jumlah saham yang akan Saudara beli saat ini?
24. Bagaimana penggunaan hak suara Saudara pada BPR tersebut, secara sendiri-sendiri (Saudara sebagai individu) ataukah bersama-sama dengan kelompok usaha/afiliasi Saudara?
25. Apakah Saudara memiliki kredit macet pada bank di Indonesia atau pernah dinyatakan pailit oleh otoritas di Indonesia atau negara lain? Jelaskan secara spesifik.
26. Apakah Saudara pernah diminta untuk berhenti bekerja, dikenakan tindakan disiplin/sanksi oleh perusahaan atau dikenakan sanksi larangan untuk menjalankan profesi Saudara?
27. Apakah pada saat Saudara mengelola atau memiliki perusahaan, perusahaan tersebut pernah dinyatakan pailit oleh otoritas di Indonesia atau negara lain?
28. Apakah Saudara sendiri atau dalam asosiasi, perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara, pernah dipublikasikan dan atau menjadi obyek investigasi pihak otoritas hukum berkaitan dengan permasalahan pidana dan atau tindak tercela di bidang keuangan?
29. Apakah Saudara atau perusahaan Saudara memiliki izin menjalankan bisnis di Indonesia atau di negara lain? Jika benar, jelaskan jenis bidang usaha, berapa lama, dimana?
30. Apakah Saudara memiliki perusahaan yang pernah dibekukan izinnya oleh otoritas di Indonesia atau negara lain? Jelaskan.
31. Apakah Saudara (sendiri atau dalam asosiasi), perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara pernah ditolak permohonan perizinannya di bidang perbankan/keuangan oleh otoritas di Indonesia atau di negara lain? Jelaskan secara rinci.
32. Apakah Saudara dan atau kelompok usaha Saudara memiliki rencana untuk melakukan bisnis lain di Indonesia Indonesia atau di negara lain yang akan berpengaruh terhadap BPR yang sahamnya akan Saudara beli? Jelaskan.
33. Apakah Saudara (sendiri atau bersama-sama), perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara pernah gagal memenuhi kewajiban kepada pihak lain berdasarkan hukum di Indonesia atau negara lain (misal pembayaran pajak, kredit, dsb.) Jelaskan.
34. Apakah aktivitas bisnis Saudara atau perusahaan Saudara/kelompok usaha Saudara sedang atau akan dijamin oleh pihak lain? Jelaskan.
35. Jelaskan apabila terdapat informasi lain yang dapat memberikan data sebagai pertimbangan Otoritas Jasa Keuangan dalam memproses permohonan Saudara.

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa:

1. Telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan hak dan kewajiban saya selaku PSP/PSPT sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
2. Informasi yang diberikan di atas adalah benar, lengkap dan akurat.
3. Akan menginformasikan kepada Otoritas Jasa Keuangan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang signifikan.
4. Apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak benar, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan diri dari PSP Bank.

(Kota), ...........
(Tandatangan di atas meterai cukup)

Demikian daftar isian bagi calon PSP. untuk format jelasnya dapat dilihat pada lampiran II OJK tersebut.